紋別市内・渚滑・上渚滑・元紋別・小向・滝上地区

一カ月 1,970円

郵送(日配区域外)

一カ月 3,620円

お申し込み有り難うございます。送信していただきました内容を、販売店からご確認のお電話をさせて頂きます。今後とも「北海民友新聞」をご愛顧の程宜しくお願い致します。

お名前 (姓) (名)
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フリガナ (セイ) (メイ)
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性別 *
生年月日 西暦 *(記入例:1980年01月01日 → 19800101 <半角>)
*(記入例:123-4567 → 1234567 <半角>)
都道府県 *
市区町村 町名 *
[全角]詳細にお願いします(例:紋別市花園町5丁目7-52市営住宅302号室)
配送方法 *
[全角] 日配か郵送か【必ずご記入下さい】(例:日配でお願いします)
電話番号 *1(記入例:01582-4-3278<半角>)
携帯電話 *2(記入例:090-345-6789<半角>)
昼間及び夕方にご連絡の取れる*1,*2のどちらかひとつを必ず入力して下さい
E-mail *(記入例:minyutaro@minyu.ne.jp<半角>)